DZIAŁ METODYCZNY
PROPOZYCJE PRAKTYKA
Poddając analizie potrzeby człowieka, wśród potrzeb biologicznych najważniejsze miejsce zajmuje potrzeba pożywienia. W związku z tym zagadnienie żywienia to jedno z największych pierwszoplanowych zagadnień w funkcjonowaniu każdego domu pomocy czy opieki W domach, bowiem przebywają osoby wymagające całodobowej opieki i pielęgnacji ze względu na swą chorobę lub niepełnosprawność. Choroba właśnie stanowi o tym, że aspekt żywienia jest zagadnieniem pierwszoplanowym.
TWORZENIE JADŁOSPISÓW
W realizacji żywienia mieszkańców domów, ważną sprawą jest umiejętne przejście od racji pokarmowej do jadłospisów. Jadłospisy, czyli całodzienne zestawienie posiłków, powinny być planowane, co najmniej na 7, a najlepiej 10 dni naprzód. „Wcześniejsze zaplanowanie jadłospisów pozwala uniknąć powtarzania się potraw, daje możność właściwego i systematycznego planowania zaopatrzenia i pozwala bardziej oszczędnie gospodarować masą towarową. W jadłospisach powinny znaleźć się produkty spożywcze przewidziane w racji pokarmowej. Odchylenia od racji pokarmowej mogą polegać na zamianie jednych produktów przez inne w ramach tej samej grupy, np. mąkę na pieczywo. Dla każdej diety powinny być opracowane szczegółowo odpowiednie zamienniki. Jadłospisy powinny być urozmaicone przy równoczesnym zachowaniu wszystkich wskazań dietetycznych
Jeden ze sposobów wyboru posiłków przez mieszkańca
Po tym, krótkim przypomnieniu zasad sporządzania jadłospisów, możemy przejść do tego, co nakazuje nam w zakresie żywienia mieszkańców domów pomocy społecznej wspomniane wcześniej Rozporządzenie Ministra. Pracy i Polityki Społecznej o funkcjonowaniu domów pomocy społecznej. W § 6. 1. Stwierdza ono, że „ Dom uznaje się za spełniający warunki, realizacji standardów, jeśli jak to mówi w pkt.6.b zapewnia wybór zestawu posiłków lub możliwość otrzymania posiłku dodatkowego………”. Nie byłoby w tym zapisie nic do dodania, gdyby nie problemy z jego realizacją. Problemy te pojawiają się w wyniku obecnej kondycji psychicznej i fizycznej mieszkańców domów. Należy zadać sobie pytanie: czy wybór zestawu posiłków przez mieszkańców domu pomocy społecznej jest możliwy w praktyce? Na to pytanie postaram się odpowiedzieć w moim artykule.
Kondycja fizyczna, a przede wszystkim psychiczna, stanowi poważne utrudnienie w organizacji wyboru zestawu posiłków na każdy dzień. Czytając Rozporządzenie, wydaje nam się, że wszystko jest proste i możliwe do realizacji. Dwa / trzy zestawy posiłków zaoferować mieszkańcowi i po sprawie. Każdy wie, że dwa/trzy zestawy posiłków na każdy dzień, nawet przeciętny dietetyk zatrudniony w domu wymyśli na poczekaniu, a kucharze przygotują. I gdzie tkwi tu problem? A jednak on jest. Jak mieszkaniec ma dokonać wspomnianego w Rozporządzeniu wyboru? Szczególnie mieszkaniec z utrudnionym kontaktem i odbierający rzeczywistość w inny sobie znany sposób? Oczywiście, wszystko jest do zrobienia. Tylko, że ten wybór musi być dokonany dzień wcześniej, aby nasi kucharze mogli przygotować odpowiednią ilość posiłków z każdego zestawu. Magazynier musi wydać zgodnie z obowiązującymi przepisami w zakresie przygotowania dokumentów produkty na odpowiednią ilość i rodzaj posiłków. Zgodnie z obowiązującą nas zasadą gospodarności nic nie może się zmarnować oraz spowodować nieuzasadnionych strat. A co będzie jak mieszkaniec odmówi nam z różnych sobie tylko wiadomych względów spożycia wybranego zestawu i będzie chciał inny zestaw? Wówczas, co zrobimy? Niszczenie żywności jest nie do zaakceptowania i powoduje dodatkowe koszty utylizacji odpadów. Ważne jest także utrzymanie ustalonej dziennej stawki żywieniowej. Wybór zestawów posiłków jest trudny, a nawet niemożliwy, u znakomitej większości naszych obecnych mieszkańców. Jeśli znajdziemy u nas dom samorządowy, w którym mieszkają cudowni staruszkowie, rozumiejący fakt, że kolega/koleżanka je na obiad coś innego i pamiętają, że zamówili to danie dzień wcześniej, to byłoby dobrze. Ale w obecnych czasach o taki dom trudno, trudno o takich mieszkańców, co by pamiętali.
Będąc z wizytą studyjną niemieckim Domu Opieki w Celle mogłem zobaczyć jak tamtejszy mieszkaniec czy mieszkanka przychodzi do domowej restauracji otrzymuje wybrany dzień wcześniej posiłek i spożywa go bez problemu. Po zakończeniu na karneciku ze swym nazwiskiem zaznacza, co by zjadł w dniu następnym z zaproponowanych zestawów. Tylko, że zamieszkujący ten dom w zdecydowanej większości byli ludźmi bardzo sprawnymi umysłowo i fizycznie. Ale widziałem też inny niemiecki dom w Nordheim, w którym takie podejście było niemożliwe, ponieważ tam mieszkańcy w swej sprawności psychofizycznej byli porównywalni z naszymi mieszkańcami i wydawanie posiłków odbywało się jak w naszych domach.
W jednym z domów, którym kierowałem postanowiłem inaczej zorganizować wydawanie posiłków. Pomyślałem, dlaczego każdy ma mieć wydzieloną porcję na talerzu?, a nie może to być tak, że zupa w wazach, mięso na półmiskach, dodatki osobno i każdy mieszkaniec sam sobie nakłada lub pomaga mu w tym opiekun? Mieszkańcy byli wówczas sprawni. No i co? Gdy mieszkańcy usiedli przy stole zrobił się prawdziwy bałagan, każdy brał, co mu się podobało, personel nie był w stanie zapanować nad sytuacją. Ktoś wziął przed siebie całą miskę ziemniaków, inny kolorową surówkę itd. Rada Mieszkańców po tym obiedzie przyszła do mnie z prośbą, aby wrócić do tego jak było wcześniej, czyli porcjowania. A ja chciałem inaczej, elegancko, jak w rodzinie. Została tylko waza z zupą. My sobie możemy chcieć, ale mieszkańcy wolą inaczej, bo każdy ma inne przyzwyczajenia. I trzeba, to uszanować.
Przy tak postawionych wytycznych dotyczących wyboru możemy pójść dalej: a co z wyborem diet o zmienionej konsystencji? Czy tu też mieszkańcy mają wybierać? Po pierwsze nie dadzą rady, po drugie w tym przypadku liczy się kaloryczność. I tak naprawdę czytający ten tekst, powie sobie, że autor jest przeciwko wyborowi. Nic bardziej mylnego. To, co napisałem potwierdzi każdy praktyk, odpowiadający za żywienie w domu pomocy. Przegotować zestawy, to żadna sztuka, jest to wykonalne, ale, w jaki sposób mieszkaniec ma dokonać wyboru i jak to wdrożyć? Mnie naprawdę marzą się przynajmniej śniadania i kolacje w formie ogólnie już przyjętej tzw. stołu szwedzkiego. Ale czy dla ostatnich starczy? Co z przestrzeganiem diet? Bo pomagać mogą opiekunowie i o samodzielność tu nie chodzi.
Kto może decydować o rodzaju diety?.
O diecie decyduje lekarz, a mieszkańcy bardzo często proszą go, aby im ją zmienił. Bo dlaczego nie mogą jeść golonki, kiedy bardzo lubią? Zdrowie jest w tym przypadku na drugim planie. Pamiętam, że w jednym z domów inspektorzy Sanepidu mieli uwagi do jadłospisów tworzonych zgodnie z procedurą razem z mieszkańcami. Tłumaczyłem inspektorom, że takie są życzenia, mieszkańców, bo to ich dom. Znając mieszkańców, zaproponowałem tym paniom udział w spotkaniu „Społeczności Domu”, aby mogły przekonać same mieszkańców do racjonalnego i zdrowego odżywiania się stosownie do wieku i choroby. Ku mej radości panie dały się namówić. Do spotkania przygotowały się znakomicie. Przedstawiły mieszkańcom jak powinni się odżywiać w tym wieku. Panie usłyszały, że chcą mieszkańców zagłodzić oraz padały inne określenia, których tu przytaczać nie będę. Po cichu przyznały mi wówczas rację i już nigdy nie robiły uwag.
Magiczne trzy literki „ lub” i czwarta „i”.
Minister poprzez swe Rozporządzenie nie obniżając standardu organizacji żywienia w domach zastosował trzy literki: „lub” (możliwość otrzymania posiłku dodatkowego). I w ten sposób wszystko jest w zgodzie z prawem. Czy całkowicie? Jest z tym problem. Inspektorzy kontrolujący realizację standardów tego „lub” nie zauważają lub nie chcą zauważyć, bo wszystko wydaje im się takie proste. No i jest zapisane w Rozporządzeniu. Możliwości realizacji nie rozpatrują. Są jednak te magiczne trzy literki i czy one pozwalają nam wyjść z tej sytuacji obronną ręką? Tak mi się tylko wydawało. Okazało się, bowiem, że w języku polskim spójnik „lub” nie jest tak jednoznaczny. Można go czytać także, jako „i”. Zacząłem wgłębiać się w to zagadnienie i okazało się, że występuje, szczególnie w języku naukowym, prawnym spójnik „i/lub”. Według Małego Słownika Języka Polskiego „spójnik >>lub<< wyraża możliwą wymienność”. I już wydawałoby się, że mamy rację. Jednak Adam Pawłowski w swym artykule „Semantyczno – Logiczna analiza spójnika I/LUB” twierdzi, że pojawienie się spójnika „ i/lub” w języku polskim można potraktować dwojako: z jednej strony, jako typowe zapożyczenie leksykalne, z drugiej strony, jako naturalny środek wzbogacenia systemu spójników. Na zakończenie swych wywodów A. Pawłowski stwierdza:, „Jeśli przyjąć, że ewolucja systemu spójnikowego potoczy się zgodnie z prawami rozwoju języka i/lub jako forma krótsza i jednoznaczna, a przez to lepiej przystosowana do potrzeb komunikacji, znajdzie prędzej, czy później trwałe miejsce w systemie spójników języka polskiego.”
Organizacja i dokumentacja procesu uzgodnień z mieszkańcami.
Punktem wyjścia był, bowiem nadrzędny cel wynikający z Rozporządzenia, aby mieszkańcy mieli jak największy wpływ na sporządzanie jadłospisów przez dietetyka, a tym samym wybór tego, co spożywają. Podstawę rozwiązania stanowi bardzo aktywne włączenie mieszkańców domu w ustalanie jadłospisów dekadowych. Jak wcześniej wspomniałem planowanie jadłospisów powinno odbywać się najlepiej w okresie 10-dniowym. Pozwala to na dokładne ich przygotowanie oraz co najważniejsze: na zamówienie i zakup wszystkich niezbędnych produktów do sporządzenia planowanych posiłków. Chodzi o to, aby zmniejszyć do minimum różnice pomiędzy jadłospisem planowanym a rzeczywistym, aby przyczyną tych różnic nie był brak produktów do jego sporządzenia. Mamy też gwarancję, że produkty, z których przygotowujemy posiłki są świeże i nie utraciły częściowo swych odżywczych walorów ze względu na czas ich przechowywania w magazynie. Ma to niewątpliwie wpływ na utrzymanie średniej stawki zaplanowanej na żywienie mieszkańców.
Cały proces planowania jadłospisów wspólnie z mieszkańcami opisany musi być w procedurze, która jako akt wewnętrzny wprowadzona zostaje zarządzeniem dyrektora domu. Procedura musi uwzględniać zadania leżące po stronie dietetyka w domu w zakresie przygotowywania propozycji zestawów posiłków, jak i sposób informowania mieszkańców domu o spotkaniach z dietetykiem oraz sposób dochodzenia do kompromisu z mieszkańcami. Sposób informowania np. poprzez ogłoszenia oraz zachęcanie do udziału w spotkaniach przez wszystkich pracowników domu daje nam gwarancję skuteczności. Nie należy się obawiać, że w spotkaniach uczestniczyć będą mieszkańcy należący do grupy ciągle niezadowolonych i krytykujących, jakość wyżywienia w domu. Podczas spotkań ustala się dietę podstawową. Jak już wcześniej wspomniałem, wszystkie diety stanowią jedynie możliwą modyfikacje diety podstawowej w zakresie doboru produktów, czy konsystencji potrawy. Ważnym jest, aby w zakresie konsystencji nie traktować na równi tych mieszkańców, którzy mają trudności z rozdrobnieniem pokarmu, a właściwie połykają, z mieszkańcami mającymi problemy z połykaniem. Chodzi i dietę o zmienionej konsystencji mieloną i płynną.
Ważnym zagadnieniem jest także zapewnienie jak największej zbiorowości mieszkańców udział w spotkaniach mających za zadanie ustalanie jadłospisów dekadowych. Może nam to zapewnić właściwa informacja i aktywizacja mieszkańców do udziału w takich spotkaniach. Jeśli w domu nie było takiej tradycji ustalania jadłospisów z mieszkańcami, początki mogą być trudne. Jednak skuteczna informacja, właściwa aktywizacja, a przede wszystkim realny, a niepozorowany wpływ mieszkańców na decyzje o jadłospisach spowodują, że z spotkania na spotkanie liczba mieszkańców będzie się zwiększać. Im więcej mieszkańców będzie brało świadomie udział w spotkaniach, będziemy mieli pewność, że liczba mieszkańców niezadowolonych z żywienia i jadłospisów będzie mniejsza, a skargi w tym względzie staną się przeszłością.
Dietetyk jego rola i zadania w tym zakresie bezcenne.
Najważniejsza w całym procesie jest rola dietetyka. Ważne jest, bowiem, aby nie tylko przygotowywał on, co najmniej dwa zestawy posiłków na każdy dzień, ale w jasny dokładny sposób przedstawił je mieszkańcom podczas spotkania, potrafił im wyjaśnić, dlaczego w każdym zestawie znajdują się takie, a nie inne potrawy, produkty; właściwie i z dużą przychylnością odnosił się do propozycji i wyboru mieszkańców, aby ich aktywizował do czynnego udziału w wyborach odpowiedniego zestawu. Ponieważ fakt, że wyboru dokonali mieszkańcy nie zwalnia dietetyka z odpowiedzialności za wartości kaloryczne, kolorystykę i właściwy dobór produktów przewidziany dla spożywanych przez mieszkańców potraw oraz przestrzeganie stawki żywieniowej. Ważnym jest, i jest to zadanie dietetyka, aby zgodność jadłospisów wynikających z wyboru mieszkańców była w jak największym stopniu realizowana. O każdym odstępstwie od ustalonego jadłospisu mieszkańcy powinni być informowani z podaniem przyczyny zmiany. Z kilkumiesięcznego doświadczenia z realizacji tego sposobu wyboru zestawu posiłków mogę z całą odpowiedzialnością stwierdzić, że jest to sposób w pełni umożliwiający realizację zapisu Rozporządzenia. Mieszkańcy, bowiem mają autentyczny, niepozorowany wpływ na sporządzanie jadłospisów i rodzaj potraw, które spożywają. Odrębne zagadnienie w realizacji tego sposobu wyboru zestawów jest właściwe dokumentowanie oraz informacja o rezultatach spotkań z dietetykiem. Jest to istotne nie tylko dla kontroli zewnętrznych, czy realizowanej w domu kontroli zarządczej, ale także do wyjaśniania ewentualnych skarg mieszkańców. Dobrym sposobem jest także wywieszanie takich podpisanych dokumentów w specjalnej gablocie przy jadalni głównej. Jawność w tym względzie może przynieść tylko wiele dobrego. Zadaniem dietetyka jest także nadzór nad przygotowywaniem posiłków pobranych z kuchni, ich porcjowaniem i wydawaniem do pokoi. Chodzi w tym wypadku o dbałość, aby jak najmniejsza ilość posiłków przekazywana była w formie odpadów do utylizacji. Ważne znaczenie ma tu zindywidualizowanie ilości nakładanych potraw oraz dostosowania wielkości porcji do możliwości mieszkańca.
Można zadać sobie pytanie, dlaczego taki sposób realizacji Rozporządzenia?, czyli wybór poprzez wspólne ustalanie jadłospisów dekadowych, jest sposobem najlepszym. Wiele argumentów już przytoczyłem. Ważny jest tu także aspekt finansowy. Nie stać nas na marnowanie żywności, które mogłoby nastąpić w przypadku wybranego nieświadomie posiłku i rezygnacji z jego spożycia. Co z tymi posiłkami?. Pozostać na dzień następny nie mogą, sprzedać ich nie można, bo zabraniają przepisy i trzeba by było je tylko utylizować. Strata przy naszych stawkach żywieniowych byłaby ogromna.
Organizacja posiłków i dostępność artykułów spożywczych oraz napojów.
Rozporządzenie Ministra w pkt.c ustala, że dla każdego z posiłków czas wydawania wynosi 2 godziny, z tym, że ostatni posiłek jest podawany nie wcześniej niż o godz. 18.00.Jak wszystkim, z praktyki wiadomo, że rytm dnia większości mieszkańców domu określany jest tymi pierwszymi godzinami posiłków. Praktycznie we wszystkich domach mieszkańcy ustawiają się przed jadalnią. Pomimo tłumaczenia zawsze te kolejki się pojawiają. W pkt. d. ustalono, że podstawowe produkty żywnościowe oraz napoje są dostępne przez całą dobę, Praktyka pokazuje, że utrzymanie tych produktów przez cała dobę w miejscach ogólnodostępnych jest bardzo trudne. Ponieważ mieszkańcy zabierają nadmierne ilości żywności do swoich pokoi. A zdarza się, że później znajdujemy kromki chleba na trawnikach wokół domu. Chomikowanie żywności przez mieszkańców jest zjawiskiem, którego nie da się racjonalnie wytłumaczyć. Jest to jednak bardzo ważny zapis, płynący z potrzeb mieszkańca, mieszkaniec musi mieć możliwość dostępu do produktów żywnościowych o każdej porze, aby nie był głodny. Do uprawnień mieszkańca należy też wybór miejsca spożywania posiłków: jadalnia lub pokój. Ważnym jest ustalenie, dlaczego mieszkaniec dokonał takiego wyboru. Może on zmienić swą decyzję i zechce spożywać posiłki w jadalni, kiedy zadbamy, aby np. miał wykonaną protezę uzębienia. Oczywistym jest także fakt, że mieszkaniec ma prawo być karmiony, kiedy nie może spożywać posiłku samodzielnie. Ważne jest, aby karmiły przygotowane i uprawnione do tego osoby, ponieważ osoby nieprzygotowane, niepotrafiące karmić mogą doprowadzić do poważnych następstw zdrowotnych u mieszkańca. Według mnie jedynymi osobami uprawnionymi do karmienia mogą być wyłącznie pracownicy działu opieki
Bibliografia:
1.Helena Szczygłowa System dietetyczny dla zakładów służby zdrowia. Instytut Żywności i Żywienia. Warszawa 1992, 2.Rozporzadzenie Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie domów pomocy społecznej, ( tekst jednolity z dnia 13 kwietnia 2018 roku Dz.U z dnia 13 kwietnia 2018 poz734). 3.Mały Słownik Języka Polskiego pod redakcją Stanisława Skorupki, Haliny Auderskiej, Zofii Łempickiej. PWN Warszawa 1969, 4.Adam Pawłowski Semantyczno-Logiczna Analiza Spójnika „I/LUB” Acta Universitatis Wratislaviensis Nr. 2023 str.98 -104 Wrocław 1998, 5.Marek Figiel Praktyczne aspekty realizacji Rozporządzenia ministra pracy i polityki społecznej w zakresie wyboru zestawu posiłków przez mieszkańców Domów Pomocy Społecznej. Kwartalnik Medi. Nr 2 z czerwca 2015 r Toruń.
Komentarz praktyka:
Poważy sposób dokonywania wyboru posiłków przez mieszkańców domów jest jednym ze sposobów realizacji zapisów Rozporządzenia Ministra. Z praktycznego punktu widzenia, jeśli nie można zrealizować go wprost z opisanych przyczyn, to daje on największy wpływ mieszkańcom na organizacje żywienia i jadłospisy. Nie jest to sposób teoretyczny, jest on sprawdzony przez autora w jednym z domów pomocy społecznej. Zachęcam do wymiany doświadczeń w tym zakresie, przekazywanie własnych uwag i propozycji. Rozpatrując powyższe zagadnienie trudno nie zapytać, czy dietetyk nie powinien być wliczany do składu zespołu terapeutyczno –opiekuńczego z urzędu. Tak jak każdy opiekun czy terapeuta. Urzędnicy ministerstwa i wojewodów twierdzą bardzo często inaczej. Zaliczają dietetyka do pracowników administracji. Dobry dietetyk swą pracę opiera na ścisłej współpracy z mieszkańcami. Jest przez cały czas swej pracy dostępny dla mieszkańców, w czasie posiłków powinien być wśród nich. Dlatego mogę stwierdzić, że powinien on być przypisany do zespołu terapeutyczno-opiekuńczego. Etat powinien być w całości uwzględniany przy wyliczaniu wskaźnika
