INDYWIDUALNY PLAN WSPARCIA

fot.pixabay

 DZIAŁ METODYCZNY

PROPOZYCJE PRAKTYKA  

 

                     Indywidualny plan wsparcia jest podstawowym dokumentem pozwalającym na zaplanowanie działań pracowników domu, zmierzających do zaspokojenia potrzeb mieszkańca. Opracowanie planu należy do zespołu terapeutyczno-opiekuńczego. Odpowiedni będzie każdy wzór, który pozwoli na prowadzenie oraz ocenę realizacji procesów wsparcia, pielęgnacji, terapii i rehabilitacji. Każdy dom może posługiwać się innym wzorem planu, przestrzegam przed jego uniformizacją. W placówce dla osób w podeszłym wieku nie sprawdzi się, bowiem wzór planu stosowanego w domu dla dzieci niepełnosprawnych intelektualnie, ponieważ w domach dla dzieci zachodzi potrzeba przeprowadzenia wielu dodatkowych diagnoz. W domu dla dorosłych bardzo dużo informacji zdobędziemy na podstawie obserwacji i przede wszystkim rozmowy z mieszkańcem.

Domy bardzo się od siebie różnią. Każdy z nich tworzą inni mieszkańcy i pracownicy, każdy ma też inną infrastrukturę. Istotne jest, aby obowiązujący w placówce wzór indywidualnego planu był prosty i zrozumiały dla wszystkich pracowników, a także dla mieszkańca, ponieważ musi zostać z nim uzgodniony i przez niego podpisany.

              Zawarte w nim treści są wytycznymi dla każdego pracownika realizującego plan, dlatego zwłaszcza pracownik pierwszego kontaktu w każdej chwili powinien mieć do niego dostęp. Miejsce przechowywania indywidualnego planu, powinno być zawarte w procedurze działania zespołu terapeutyczno-opiekuńczego lub pracownika pierwszego kontaktu.

                Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Rodziny i polityki społecznej zmieniającym rozporządzenie w sprawie domów pomocy społecznej – tekst jednolity z dnia 13 kwietnia 2018 roku indywidualny plan wsparcia powinien zostać opracowany w terminie sześciu miesięcy od chwili zamieszkania przez mieszkańca w domu, a przypadku domów dla osób uzależnionych od alkoholu plan musi być opracowany nie później niż w ciągu dwóch miesięcy. Nie oznacza to jednak, że 6 miesięcy ma mieszkaniec na zaadoptowanie się w domu. (O tym piszę w zakładce, Adaptacja), trudno przewidzieć zakończenie tego okresu. Jeśli jednak uznamy, że po sześciu miesiącach przechodzimy na plan wsparcia i pracę swą kończy pracownik adaptacyjny, dokonać w ustalonym trybie pracy zespołu ocenę mieszkańca czy można uznać go za zaadaptowanego czy częściowo zaadaptowanego. Kiedy uznamy mieszkańca za częściowo zaadaptowanego,  to zadania z planu adaptacji, które nie zostały zrealizowane należy przenieść do planu wsparcia. Nie powinno się o nich zapomnieć, ponieważ niezrealizowane zadania i wyniki dadzą o sobie znać w realizacji planu wsparcia. 

 Znaczenie indywidualnego planu wsparcia dla pracownika domu.

         Indywidualny plan wsparcia jest dla każdego pracownika domu źródłem wiedzy o mieszkańcu. Nie tylko na temat jego stanu zdrowia, ale również o jego przyzwyczajeniach, upodobaniach, uzdolnieniach, zasobach, zainteresowaniach i problemach. Plan musi odzwierciedlać prawdziwe „ja” mieszkańca oraz wychodzić naprzeciw jego oczekiwaniom. Pracownicy – członkowie zespołu terapeutycznego, którzy go tworzą, muszą znać mieszkańca oraz szanować i respektować jego zdanie. Opracowanie planu musi zostać poprzedzone wnikliwą obserwacją podopiecznego, aby cele w nim zawarte były jasne, realne i na bieżąco korygowane. W jego tworzeniu muszą brać udział wszyscy członkowie zespołu terapeutyczno-opiekuńczego, czyli pracownicy mający codzienny kontakt z mieszkańcem. Tylko taki poprzedzony diagnozą mieszkańca, uwzględniający jego oczekiwania, plan może zakładać jego rozwój w sytuacji życia w domu. Nie powinno być tak, że plan będzie się ograniczał do zapewnienia realizacji jedynie potrzeb egzystencjalnych, sprowadzonych do spania, jedzenia, picia i bieżącej pielęgnacji. Może się nam wydawać, że zadowolony i szczęśliwy mieszkaniec to tylko taki, który jest najedzony oraz ma gdzie spać. Zabezpieczenie innych wyższych potrzeb, jest jednak dla jego szczęścia bardzo ważne. Nie zawsze jest tak, że podopiecznemu, który całe życie spędził na wsi, wystarczy do szczęścia zaproponować uprawę przydomowej działki i opiekę nad domowym pieskiem. Nic bardziej mylnego. W warunkach domu być może zechce realizować swoje inne ukrywane dotychczas z braku możliwości ich realizacji zainteresowania. Nam nic nie może się wydawać, my to musimy po prostu wiedzieć. Zawsze, jeśli nawet spotykamy, na co dzień bariery i niepowodzenia, musimy przyjmować, jako cel nadrzędny rozwój mieszkańca.

 Ważne zasady pracy z mieszkańcem, które należy uwzględnić przy tworzeniu planu. 

W pracy z mieszkańcem powinniśmy uwzględnić następujące zasady.

1.Wolności i odpowiedzialności mieszkańca domu;

2.Pomocniczości, która wiąże się z umożliwieniem podopiecznemu samodzielnego zaspakajania swych potrzeb a dopiero, kiedy sam nie może sobie poradzić dokonywania ingerencji z zewnątrz;

3.Pomocy dla samopomocy, która odnosi się do takiego wspierania mieszkańca, aby nie uzależniała od innych i nie utwierdzała we własnej niezaradności;

4.Samorządności mieszkańców domu;

5.Aktywizacji i organizacji czasu wolnego podopiecznych;

6.Otwarcia na, zewnątrz, czyli umożliwienie kontaktu mieszkańców ze światem zewnętrznym.

Wymienione zasady powinny odgrywać kluczową rolę w pracy z mieszkańcem domu, gdy przyjmiemy sobie za zadanie nie tylko bierne poddawanie się mieszkańca  czynnościom z zakresu opieki i pielęgnacji. Gdy nastawimy się na jak największy, aktywny osobisty rozwój mieszkańca i aktywne jego współuczestnictwo w życiu domu. Temu wszystkiemu powinny służyć indywidualne plany wsparcia mieszkańca opracowywane przez pracowników domu przy aktywnym współudziale mieszkańca.

 Znaczenie indywidualnego planu wsparcia

                  Dokument ten w sferze prawnej stanowi istotny dowód działań na rzecz danego mieszkańca. Ma duże znaczenie w przypadku wszelkich sporów, zarzutów, niedomówień, roszczeń mieszkańca i jego rodziny, a także organów kontrolujących. Dlatego zawarte w nim zapisy, opinie i wszelkie potwierdzenia wykonania czynności przez pracowników powinny być precyzyjne i zgodne z rzeczywistością. Odczytanie dokonanych w nim zapisów nie powinno stanowić problemu dla przeciętnego pracownika domu pomocy społecznej. Za kompletność dokumentów wchodzących w skład planu oraz jego realizację odpowiada pracownik pierwszego kontaktu. Z kolei za celowość i trafność podejmowanych działań opisanych w planie, współpracę wszystkich specjalistów na etapie jego powstawania i realizacji odpowiedzialny jest zespół terapeutyczno-opiekuńczy, a personalnie kierownik zespołu.   Ze względu na to, że plan zawiera dane osobowe, musi on zostać odpowiednio zabezpieczony przed wglądem osób postronnych i jednocześnie być dostępny dla jego realizatorów. 

                 Jak już wcześniej wspomniano nie powinno się podawać gotowych wzorów planów. Można jednak podawać przykładowe zagadnienia, które powinien zawierać indywidualny plan wsparcia. Ważne jest jednak, aby był on kompletny i wszystkie czynności podejmowane w pracy z mieszkańcem następowały po sobie w dobrej kolejności. Pracę z nowym mieszkańcem, powinniśmy rozpocząć jeszcze przed zamieszkaniem mieszkańca, kiedy tylko dowiemy się o możliwości jego zamieszkania, czyli otrzymania odpowiedniej decyzji administracyjnej lub podpisaniu przez rodzinę czy samego mieszkańca odpowiednich dokumentów. 

Zadania Zespołu przed i po przybyciu mieszkańca do domu.

 – Zebranie podstawowych informacji o mieszkańcu, m.in., kogo informować w nagłych przypadkach, stopień pokrewieństwa lub znaczenie dla mieszkańca osób obecnych podczas przyjęcia.

– Zebranie informacji na temat: dolegliwości zdrowotnych, dokonywania niezbędnych opłat, dysponowania depozytem, zabezpieczenia leków, stosowanych środków do pielęgnacji.

– Sporządzenie planu adaptacji na podstawie rozmów z mieszkańcem i jego rodziną oraz obserwacji w czasie wizyty w jego domu rodzinnym w okresie poprzedzającym przyjęcie.

– Wyznaczenie pracownika adaptacyjnego – pozwoli to na rozpoczęcie realizacji planu zaraz po przyjęciu mieszkańca.

– Rozpoczęcie współpracy z mieszkańcem przez wszystkich specjalistów zatrudnionych w domu, która ma na celu poznanie mieszkańca oraz przygotowanie diagnoz i badań w celu zidentyfikowania jego potrzeb.

 Wszystko, co powyżej może zostać zawarte w następujących dokumentach:

1.notatka służbowa sporządzona podczas wizyty u mieszkańca w jego domu rodzinnym przed przyjęciem do placówki,

2.karta informacyjna,

3.plan adaptacji,

4.wyciąg z protokołu zespołu o wyznaczeniu pracownika adaptacji.

5.Jak można dokumentować realizację planu adaptacji?- przykładowe dokumenty.

 Zadania zespołu i pracownika adaptacyjnego.

– Sporządzenie dokumentu z przebiegu adaptacji mieszkańca – zadania i opisy realizacji przez odpowiedzialnych pracowników, w tym specjalistów zatrudnionych w placówce.

– Podsumowanie planu adaptacji, wyłonienie zadań, które powinny być kontynuowane w planie wsparcia. Zapisanie dat kontroli realizacji planu adaptacji i uwag kontrolujących.

– Zamknięcie okresu adaptacji.

– Dokonanie przez mieszkańca wyboru PPK lub wskazanie go przez ZTO, jeśli stan zdrowia mieszkańca uniemożliwia dokonanie wyboru.

Wszystko co powyżej zawrzeć można w niżej wymienionych dokumentach:

1.karty zawierające szczegółowe sprawozdania pracowników realizujących plan adaptacji, w tym specjalistów, sprawozdanie pracownika adaptacyjnego wraz z wnioskiem do zespołu o zamkniecie okresu adaptacji,

2.decyzja zespołu o zamknięciu okresu adaptacji i przygotowaniu planu wsparcia oraz ewentualnym wskazaniu pracownika pierwszego kontaktu – wyciąg z protokołu posiedzenia zespołu,

3.oświadczenie mieszkańca o dokonaniu wyboru pracownika pierwszego kontakt

4.Okres przygotowania i zatwierdzenia planu

W w/w okresie do zadań zespołu i wskazanego lub wybranego pracownika pierwszego kontaktu należy: 

– Zebranie propozycji zadań do planu od poszczególnych specjalistów: kierownika działu/sekcji opieki, terapeutów, rehabilitantów, pracownika socjalnego, dietetyka, pielęgniarki, z uwzględnieniem zaleceń lekarza oraz propozycji wybranego pracownika p.k i mieszkańca.

– Przygotowanie przez zespół decyzji o zakończeniu realizacji planu adaptacji.

– Zatwierdzenie   przez zespół na wniosek pracownika p.k, po zapoznaniu się z opinią samego mieszkańca.

– Przygotowanie protokołu z posiedzenia zespołu, który stanowi potwierdzenie zatwierdzenia planu przez zespół.

Proponowane dokumenty:

1.wszelkie diagnozy; badania mieszkańca, których wyniki zostały uwzględnione w zadaniach do planu,

2.karty z propozycjami specjalistów i pracownika adaptacyjnego oraz pierwszego kontaktu,

4protokół lub wyciąg z protokołu z posiedzenia zespołu, podczas którego zatwierdzono zadania do planu wsparcia dla mieszkańca oraz sam plan,

5.karta zadań Indywidualnego planu wsparcia przyjęta do realizacji przez zespół.

 Zadania zespołu oraz pracowników podczas realizacji planu wsparcia.

– Zbieranie przez pracownika p.k bieżących informacji i uwag pracowników realizujących plan, opis zaistniałych problemów, zdarzeń, potrzeb zgłaszanych przez mieszkańca na bieżąco, z datą i nazwiskiem dokonującego wpisu.

– Realizacja planu pielęgnacji, który stanowi integralną cześć planu wspierania, dla mieszkańców, których stan zdrowia tego wymaga. Zalecenia i potwierdzenia wykonania konkretnych czynności: karmienia, pojenia, zabiegów pielęgniarskich i pielęgnacyjnych, spacerów, werandowania, kąpieli, toalet porannych i wieczornych. Prawidłowo prowadzona karta pozwala na skuteczny przepływ informacji wśród pracowników pionu opiekuńczego. Uwzględnienie w karcie czynności wynikających z zaleceń lekarskich szczególnie z zakresu profilaktyki odleżyn.

– Kontrola przebiegu intensywnej opieki i wzmożonego nadzoru – dotyczy mieszkańców, których stan zdrowia tego wymaga i zespół podjął decyzję w tym zakresie. Karta kontroli wykonywania wszystkich zaleconych mieszkańcowi zabiegów pielęgnacyjnych z nazwiskami i podpisami wykonujących je osób.

– Kontrola przyjętych posiłków i płynów, informacje o mieszkańcach w stanach trudnych, w przypadku, których liczba przyjętych posiłków i płynów jest kontrolowana wyłącznie przez personel.

Proponowane dokumenty:

1.karty realizacji planu,

2.karta realizacji planu pielęgnacji,

3.karta przebiegu intensywnej opieki i wzmożonego nadzoru,

4.karty przyjętych posiłków i płynów.

5.Okresowa ocena realizacji planu powinna przebiegać nie później, niż co 6 miesięcy.

 Do zadań zespołu oraz pracownika pierwszego kontaktu należy:

– Sporządzenie przez specjalistów ocen realizacji zadań zawartych w planie mieszkańca. Powyższe oceny powinny zawierać wnioski w zakresie zmian w planie, zmian lub utrzymania grupy terapeutycznej oraz ocenę rehabilitanta, wyrażonej np. w skali Barthela lub innej skali pozwalającej zespołowi określić regres lub progres stanu sprawności mieszkańca. (To zagadnienie omówione zostało w tematyce aktywizacji mieszkańca)

 – Sporządzenie przez pracownika p.k swojej oceny na podstawie kart specjalistów, z uwzględnieniem własnych uwag i spostrzeżeń oraz – co ważne – uwag mieszkańca.

– Przygotowanie propozycji zmian w planie na następny okres.

 – Sporządzenie pisemnej oceny przez pracownika p.k, która stanowi jednocześnie jego sprawozdanie z realizacji planu w omawianym okresie na posiedzeniu zespołu. Podczas dyskusji z udziałem mieszkańca zespół zatwierdza plan na kolejny okres.

Moja propozycja dokumentów:

1.karty oceny realizacji planu przygotowane przez specjalistów, zawierające pisemne opinie z realizacji zadań zawartych w planie, sporządzone na podstawie dokumentacji prowadzonej przez danego specjalistę, np. w pracowni, gabinecie fizjoterapii, sekcji, dokonywane raz na sześć miesięcy, przed planowanym posiedzeniem planu,

2.pisemna ocena realizacji planu w omawianym okresie sporządzona przez pracownika p.k, podpisana przez niego i mieszkańca,

3.protokół lub wyciąg z protokołu z posiedzenia zespołu o zatwierdzeniu oceny z realizacji i przyjęciu ewentualnych zmian w planie lub pozostawieniu bez zmian do dalszej realizacji.

                Omawiając zagadnienie indywidualnego planu wsparcia w zakresie jego zawartości pomijam wzory dokumentów, o których pisałem wyżej. Opracowanie niezbędnych procedur oraz dokumentów należy do kierownika zespołu, zatrudnionych w domu specjalistów. Ponieważ nie powinno się uniformizować tego rodzaju dokumentów, każdy dom jest inny i dysponuje inna infrastruktura oraz zapleczem do realizacji planu. Także w każdym domu są inni mieszkańcy, inne rodzaje i stopień niepełnosprawności. Myślę, że nie jest to duży problem. Oczekuję propozycji i uwag w tym zakresie.

 Bibliografia:

1.Pietkun, J. Simińska, K. Ogórkowski, K. Nowacka, Znaczenie terapii zajęciowej w Domach Pomocy Społecznej. Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum UMK W Bydgoszczy 2011-2014

2.E. Solecka Florek, Reorganizacja domów pomocy społecznej w oparciu o model duński, Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej w Krakowie. Kraków 2009

3.B. Szluz, Dom Pomocy Społecznej, jako forma wsparcia i opieki nad osobami starszymi. Uniwersytet Rzeszowski, Rzeszów

  • 4..Szarota, Wielofunkcyjna działalność domów pomocy Społecznej dla osób starszych, Wydawnictwo WSP Kraków 1998Pietkun, J. Simińska, K. Ogórkowski, K. Nowacka, Znaczenie terapii zajęciowej w Domach Pomocy Społecznej. Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum UMK W Bydgoszczy 2011-2014
  •  
  • 5.Rozporządzenie Ministra Rodziny i polityki społecznej zmieniające rozporządzenie w sprawie domów pomocy społecznej- tekst jednolity z dnia 13 kwietnia 2018 roku
  •  
  • 6.M.Figiel – Indywidualny plan wsparcia – konstrukcja zawartość, Dom Pomocy Społecznej Magazyn Dyrektora Nr 5 wrzesień – październik Poznań 2017 r.


  • Komentarz praktyka:

                         Indywidualny plan wsparcia, to podstawowy dokument, którego zapisami powinni się kierować pracownicy domu w pracy z mieszkańcem. Najważniejszymi dla tego dokumentu jest zawsze sposób jego tworzenia, przebieg realizacji a przede wszystkim monitorowanie jego realizacji. Dla każdego etapu ważnym jest, aby był on autentyczny. Co to znaczy autentyczny, tworzony przez cały zespół, przy czynnym udziale pracownika pierwszego kontaktu, przy akceptacji mieszkańca, jeżeli jego stan na to pozwala.  Co to oznacza w sposób autentyczny, chodzi mianowicie, aby nie był on tworzony przez jedna dwie osoby np. kierownika działu, sekcji czy pracownika socjalnego. I przekazywany pracownikowi pierwszego kontaktu do realizacji. W tym przypadku jest to dokument tylko dla potrzeb kontroli. A co ma z tego mieszkaniec? Nic. Traktowany jest w tym przypadku jak przedmiot. W mojej praktyce spotykałem się z takimi przypadkami. Autorytarne zarzadzanie domem prowadzi do zguby. Każdy dokument tworzony w szerokim zapleczu jest sprawniej i lepiej realizowany. Bardziej autentycznie realizujemy zadania, stawiane przy naszym aktywnym udziale niż narzucone z góry, i kiedy się z nimi często nie zgadzamy. Tak samo sądzi mieszkaniec, jeśli pracownicy wiedzą lepiej, co on potrzebuje to opór jego będzie zrozumiały. Plan wsparcia to dokument szczególny, szczególnie wrażliwy nie tylko pod katem zawartych w nim treści. Jest to dokument układający życie człowieka niekiedy od nowa a na pewno w nowym otoczeniu i nowych warunkach. Dlatego mój apel o rozważne podejście do tego dokumentu, na stosowaniu bez skrótów, z pełnym poświeceniem. Efekty jego funkcjonowania powinny służyć mieszkańcowi a nie kontroli. Kontrola coś napisze i pojedzie, a mieszkaniec zostanie i będzie dalej żył nie zawsze ze swa akceptacją. Chciałbym jeszcze dodać ważny argument. Plan jest także ważnym dokumentem w kontroli zarządczej. Suma zadań wszystkich planów stanowi zadanie całego domu. Prawidłowa ich realizacja stanowi pozytywny przyczynek do dobrej oceny całego domu.

                     

Opracował
Marek Figiel

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *